减轻看病负担 加强基金监管（权威发布·高质量完成“十四五”规划）

　　本报记者  申少铁

　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“十四五”时期，基本医疗保险参保率稳定在95%左右，医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1%。

　　7月24日，国务院新闻办举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会，介绍“十四五”时期深化医保改革有关情况。

　　“‘十四五’时期，在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下，医疗保障系统坚持以人民为中心，开拓创新、锐意进取，圆满完成了各项医保改革发展任务。”国家医疗保障局局长章轲说。

　　2021—2024年，近200亿人次享受就诊医保报销

　　“2021—2024年，近200亿人次享受就诊医保报销，2024年是2020年的1.6倍。”章轲介绍，2024年度，全国基本医保参保人数达到13.27亿人。基本医保参保长效机制不断健全完善，医疗救助每年资助参保约8000万人。职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70%左右。

　　呵护“一小”。截至今年6月，2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次；优化“出生一件事”，新生儿凭出生医学证明就可以参保；31个省份和新疆生产建设兵团都将辅助生殖项目纳入医保报销范围；近六成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工。

　　照顾“一老”。积极推动建立长期护理保险制度，截至2024年底，1.9亿人参加长护险；推动住院免陪护服务，引导护理资源优化配置。将95%以上的村卫生室纳入医保，方便老年人在家门口就医；持续完善跨省异地就医政策，方便随迁老年人就近享受优质医疗服务。

　　保障就医。截至今年6月，全国医保定点医药机构达到110万家；持续巩固住院医保待遇；全面建立职工医保门诊共济保障机制，将职工医保个人账户共济范围从家庭成员扩展到近亲属，地域上从本统筹区扩大到全省（区、市）。

　　帮扶困难。建立健全多层次医疗保障体系；完善大病保险，推进统一规范的医疗救助制度建设，实现高额费用负担患者精准帮扶；积极支持商业健康保险、慈善和工会互助等发挥健康帮扶作用，共同保障困难群众看病就医。“十四五”时期各项医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医达到6.73亿人次，减轻费用负担超过6500亿元。

　　赋能医药。国家医保药品目录实现全国统一，目录内药品总数达到了3159种；医保支付方式不断完善；药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化运行，2018年以来，国家层面已经开展了10批药品集采，累计采购435种药品；医疗服务价格改革试点有序推进，医疗服务价格动态调整机制全面建立；通过医疗服务价格立项，推动“人工心脏”、脑机接口等创新从临床试验走入大规模应用，为更多患者带来福音。

　　“十四五”时期，跨省住院直接结算率达到90%左右

　　国家医疗保障局副局长黄华波介绍，国家医保局利用大数据、云计算、人工智能等现代信息技术手段，建成了全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台，大力发展智慧医保，持续优化经办服务。

　　积极实现“身边办”。加快健全省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保经办体系和服务网络，推动医保服务下沉延伸，打造“15分钟医保服务圈”。截至今年6月底，超12.36亿人开通使用医保码，就医买药实现扫码直接结算，一些地方还可以直接刷脸结算。“药品比价”等小程序全面上线，医保政务服务线上可办率从2020年的55%增长至2024年的92%。

　　大力实施“规范办”。开展医保标准化规范化建设，形成了23项规范编码标准和37项技术规范；统一全国28项医保常用业务办理清单和服务标准；进一步减环节、简材料、压时限，实现生育津贴审核支付10个工作日内办结。

　　持续推进“异地办”。跨省直接结算范围逐步从住院拓展到普通门诊和高血压、糖尿病等10种门诊慢特病，惠及更多参保人员，并实现每个县至少有一家联网定点医疗机构能够提供跨省直接结算服务。“十四五”时期，跨省住院直接结算率达到90%左右。

　　努力探索“高效办”。医保信息平台系统响应时间实现毫秒级，医保码日均结算超过1450万人次，医保药品耗材追溯信息查询功能日均使用超过500万人次；大力推进新生儿“出生一件事”联办，探索新生儿凭出生医学证明参保、在线申领医保码，实现新生儿“出生即参、床边即办”；推动实现生育津贴“即申即享”和直接发放至生育女职工个人。

　　“十四五”时期，累计追回医保基金1045亿元

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但各种骗保行为、手段日益隐蔽化、团伙化。近年来，国家医保局采取一系列强有力的监管举措，坚决维护医保基金安全。

　　章轲介绍，“十四五”时期，医保基金的安全网不断织密扎牢，基金运行持续稳健。截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元。基金运行监测不断强化，基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进，累计追回医保基金1045亿元。

　　强监管。严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，深入开展医保基金管理突出问题专项整治。今年1—6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。今年以来，国家医保局共派出了4201人次，开展49组飞行检查，涉及21个省份47个地市，累计检查定点医药机构2314家。深入治理医保“回流药”，开展应用追溯码打击欺诈骗保和违法违规行为专项行动，曝光一批典型案件，强化警示教育。

　　筑防线。构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，提高监督检查的精度和力度。同时，开展智能监管改革试点，发布了两批智能监管规则和知识点，帮助定点医药机构主动加强内控管理。今年以来，国家医保局通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。

　　建机制。强化法治建设，加快推进医疗保障法立法进程，医疗保障基金使用监督管理条例实施细则也拟于近期向社会公开征求意见。推进行业自律，引导定点医药机构深入开展自查自纠，合理合规使用医保基金。出台医保支付资格管理规范，落实“监管到人”。建立医保与相关部门联查联办和联合惩戒的工作机制，凝聚监管合力。